Rellenar los siguientes datos y enviarlos a " aitorantxustegi@gmail.com"
BOLETIN DE INSCRIPCION
Nombre…………………………………………………….F.Nacimiento………………………..
Apellidos ………………………………………………………………………………………………..
Domicilio………………………………………………………………………………………………..
Localidad…………………………….Provincia…………………………CP…………………….
País……………………………………..Club…………………………………………………………..
Nº de Licencia…………………………………..Teléfono………………………………………
Fecha de la prueba………………………………………Hora de Salida……………………
Correo electrónico...................................
Firma del participante,
Además, hacen falta:
- Fotocopia de la licencia federativa en curso o documento de Afiliado a la Federación de Cicloturismo (obligatorio)
-Rellenar y firmar la hoja de responsabilidad
Abono de la inscripción de 12 Euros, se facilitara nº de cuenta por correo electrónico.
Recuerdo de la Super Randonnée Euskal Herria 14 Euros (opcional)
ANEXO - EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD
D/Dª________________________________________ con
DNI/Pasaporte nº______________________ declara que conoce las
normas de participación en la prueba de la SR EUSKAL HERRIA
y que lo hace a título individual. Sabe que la prueba
discurrirá con las carreteras abiertas al tráfico, y que declara el deber
que tiene para cumplir con las normas de circulación urbana e
interurbana tanto para las horas diurnas como nocturnas.
En cualquier caso, y al tratarse de una prueba individual, en la que la
organización sólo pone a disposición del participante el recorrido,
para que lo realice dentro del horario marcado y según estime
conveniente, exime de responsabilidad a dicha organización por
cualquier daño personal o material que le pueda ocasionar la
participación en esta prueba; renuncia de forma expresa a la
reclamación judicial o extrajudicial por este motivo; y también
renuncia a repercutir en la organización cualquier daño que pueda
ocasionar a terceros en su persona o bienes durante la participación
en esta prueba.
Y para que así conste se dice
En ________________________a_______________ de 2023
Firma
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